社会保険審査会の裁決事例(5)

朝日新聞の「患者を生きる」という欄に、先天性の鎖肛(直腸肛門奇形)により30年間排便のコントロールができない女性の記事が載っています。日常生活の質(QOL)が非常に低く、これまで数々のつらい思いをしてきただろうと感じながら読みました。記事の結びは「やっと、普通の生活ができるようになりました。生活の質も取り戻しました。」で終わっています。

過去の審査会裁決例に関連するものがありましたのでご紹介します。

以前から慢性腎不全、腎移植後慢性移植腎症、鎖肛術後、神経因性膀胱により障害基礎年金2級を受給していたけれど、改善したとして支給停止になったものです。

障害認定基準

日本年金機構の障害認定基準に以下のような規定が載っています。

人工肛門又は新膀胱を造設したもの若しくは尿路変更術を施したものは、3級と認定する。なお、次のものは、2級と認定する。

(ア)人工肛門を造設し、かつ、新膀胱を造設したもの又は尿路変更術を施したもの

(イ)人工肛門を造設し、かつ、完全排尿障害状態にあるもの

なお、全身状態、術後の経過及び予後、原疾患の性質、進行状況等により総合的に判断し、さらに上位等級に認定する。

ちなみに、初診日が国民年金加入の方だと、請求手続きは障害基礎年金となり、1級と2級しかなく3級がない為、人工肛門を造設、又は新膀胱を造設しても障害年金を受けることができません。

具合が悪くなり受診をした日が厚生年金加入中で、初めて3級に該当します。

裁決事例

更新時期診断書の表面的な記載事項のみで審査が行われ、上記の(ア)に該当しないと停止されたのです。

慢性腎疾患、腎移植後慢性移植腎症については、「内因性クレアチニンクリアランス値」や「血清クリアチニン」の検査結果が改善していた為、2級相当ではないとしています。

しかし、鎖肛術後、神経因性膀胱については、(ア)に該当し、該当しないとした保険者の判断・審査官の結論を取り消しました.

ここで鎖肛(直腸肛門奇形)について少し説明します。

妊娠2~3か月までは直腸・肛門は膀胱などとつながっており一つの「腔」になっていて、その後徐々に分離するのだそうです。

何らかの理由で分離ができず、肛門が開かなかったり、小さな穴しかなかったり、位置がずれたりします。

多くは誕生後すぐにわかり、早い段階で手術を受けますが、重症度は様々のようです。

再審査請求人の場合は、

先天性の鎖肛及び尿閉は、排せつ(排便・排尿)機能をつかさどる臓器(直腸及び肛門括約筋・肛門、腎臓及び尿路(尿管・尿道)が未成熟の複合奇形によるものであると推察され、

まず、救命目的に誕生日の翌日に腹壁に人工肛門と膀胱瘻を造設し、1歳5か月の時に機能の低下した左腎臓を摘出し、その1か月後に腹壁に造設されていた人工肛門を閉じ、直腸部と肛門部を造設している。

そして、9歳の時に父親をドナーとした生体腎移植がされ、同時に、腹壁に造設されていた膀胱瘻を虫垂利用の腹壁導尿路に造り変える手術が行われている。

その3年後に先天性短尿道に対して、虫垂利用の導尿路を本来の尿道の位置に移植(尿道形成術)していることが認められるのである。

請求人は、数度の手術を経て、もともと肛門のあるべき部位に人工肛門を造設し、もともと短く欠損のあった尿道に虫垂を利用した導尿路を新たに造設したことになるのである。

請求人の排便の状態は請求人が「だだ漏れ」の状態であると表現しているように、肛門括約筋の機能を持ち合わせておらず、人工的に排便孔を造設したに過ぎない。また、尿路についても形成術ではなく、尿路の変更術であるとしています。

再審査請求

支給停止になったときから、この再審査請求で認められるまで1年半から2年ほどかかり、用意周到な準備が必要です。

この準備を一般の方、しかも障害をお持ちの方に求めるのは非常に酷で困難なことです。待つ間の心理的・経済的な負担も多大なものがあります。

保険者である日本年金機構には慎重な審査を願いたいものです。

この記事は、リスク法務実務研究会のホームページ(http://riskhoumu.com)に「人生いろいろ年金もコロコロ」として投稿させていただいております年金受給に関する事例です。

 

       

はじめまして

福岡県障がい・遺族年金相談室のホームページにお越しいただきありがとうございます。所長の社会保険労務士、堀江玲子と申します。平成16年に開業し今日まで17年間障害年金および遺族年金をメイン業務として続けています。相談を受けたお客様は1万人を超えます。
障害年金は『初回が勝負』と言っても過言ではありません。
無料相談もおこなっています、どうぞ申請は専門家である社労士にご相談ください。お客様のお気持ちに耳を傾け、障害年金または遺族年金が受給できるよう最大限の尽力をお約束いたします。

コメントを残す

メールアドレスが公開されることはありません。 * が付いている欄は必須項目です

CAPTCHA